“Peritonit ne zaman olur?” sorusunu cesurca sormazsak, acil serviste geçen dakikaların hesabını kim verecek?
Peritonit hakkında konuşmayı hep erteliyoruz. “Acil bir şey olursa anlaşılır” diye avunuyoruz. Hayır, her zaman anlaşılmıyor. “Peritonit ne zaman olur?” sorusu yalnızca tıp öğrencilerinin sınav sorusu değil; apandisitini önemsemeyen gencin, peptik ülseri delinmek üzere olan beyaz yakalının, PD (periton diyalizi) yapan hastanın ve hatta “gıda zehirlenmesi sandım” diyen herkesin hayatını doğrudan ilgilendiren bir soru. Ve çoğu zaman yanıt, düşündüğünüzden daha erken.
Peritonit ne zaman olur? “Sancım var ama geçer” dediğinizde
Klişe ama gerçek: Şiddetli, tüm karnı tutan ve yürürken sarsılınca artan ağrı varsa zaman daralıyor olabilir. Apandisit ilerlediğinde apendiks duvarı zayıflar, mikroperforasyonlar başlar ve birkaç saat–gün içinde peritonit gelişebilir. Peptik ülser delinmesi, alkol+NSAİİ üçlüsünü zorlayanlarda ani “hançer” tarzı ağrıyla gelebilir. Safra kesesi iltihabı (kolesistit) komplikasyonla delinir; divertikülit, sessizce duvarı eritip peritona açılabilir. Soru şu: O “gaz sancısı” dediğiniz ağrı gerçekten gaz mı?
Hijyen hatası mı dediniz? Periton diyalizi yapanlar için çıplak gerçek
Periton diyalizi (PD) hayat kalitesi sağlar, evet; ama peritonite giden en kısa yol kötü sterilizasyon, bağlantı sırasında kontaminasyon ve cilt–kateter bakımı kusurlarıdır. “Bir şey olmaz” diyerek eldiveni atlamak, masayı silmemek ya da maskeyi burun altında bırakmak çoğu zaman bakterilere davetiyedir. PD peritoniti genellikle bulanık diyalizat, karın ağrısı ve ateşle çıkar karşınıza. “Bir gün bekleyeyim” demek, mikrobun lehine oynadığınız anlamına gelir.
Kimyasal peritonit: Bakterisiz ama azap dolu
Peritonit yalnızca mikrop işi değildir. Mide içeriği (asit), pankreas enzimleri veya safra peritona kaçarsa kimyasal peritonit gelişir. Ağrı şiddetli, karın tahta gibi sert; başlangıçta ateş yoktur, ama kısa sürede bakteriyel süperenfeksiyon eklenir. “Ateşim yok, demek ciddi değil” yanılgısı burada tehlikelidir.
Tanıda geciken kaybeder: “Gözlerimle göreyim” takıntısını bırakın
Peritonitte fizik muayene hâlâ kraldır: defans, rebound, tahta karın… Ancak bu bulgular netleşmeden “evde dinlen” demek cinayete teşebbüs gibi. Laboratuvarda lökositoz, CRP yükselişi ipucu verir; görüntülemede ayakta akciğer grafisinde serbest hava (ülser perforasyonu), USG’de sıvı, BT’de perforasyon odağı yakalanır. Ama asıl mesele şudur: “Önce netleştirelim” diye antibiyotik ve cerrahiyi geciktirmek, mortaliteyi yükseltir. Peki siz, kaç BT daha bekleyeceksiniz?
Tartışmalı noktalar: Her perforasyon acil bıçak mı? Her ağrı BT mi?
İşte provokatif sorular:
- Minimal serbest hava ile stabil hastada konservatif yaklaşım (antibiyotik, yakın izlem) gerçekten güvenli mi, yoksa komplikasyonları sadece erteliyor muyuz?
- Her PD peritonitinde kateteri hemen çekmek mi gerekir, yoksa erken ve uygun antibiyotikle kateter korunabilir mi?
- “Önce görüntüleme” rutini, antibiyotik başlamayı geciktiriyorsa kime hizmet ediyor?
Bu başlıkların tek doğru cevabı yok; ama geciken kararın bedeli çoğu zaman hastaya çıkar.
Risk faktörleri: “Bana olmaz” diyenlerin listesi
- Apandisit, divertikülit, kolesistit, peptik ülser öyküsü
- Uzun süreli NSAİİ/kortikosteroid kullanımı, sigara, ağır alkol
- Periton diyalizi yapanlar, yeni kateter takılanlar
- İmmünsüpresyon: diyabet, siroz, kanser tedavisi, HIV
- Karın cerrahisi sonrası erken dönem
Belirtiler: Sesini kısık söyleyen ama ölümcül işaretler
Şiddetli ve yaygın karın ağrısı, hareketle artan hassasiyet, bulantı-kusma, ateş, nabızda hızlanma, bağırsak seslerinde azalma, karında şişkinlik. PD hastalarında ek olarak bulanık diyalizat ve drenajda zorlanma. “Ağrı kesiciyle geçer” mi? Kısa bir süreliğine maskeler, altta kaynayan yangını söndürmez.
Peritonit ne zaman olur? İşte çıplak zaman çizelgesi
- Apandisit → peritonit: Saatler–1–2 gün içinde; ağrı yer değiştirir, yaygınlaşır.
- Ülser perforasyonu: Dakikalar–saatler; ani bıçak saplanır gibi ağrı + serbest hava.
- Divertikülit/kolon kaynaklı: Günler; sinsi başlangıç, sonra yayılım.
- PD peritoniti: Saatler–günler; bulanık sıvı ve karın ağrısı ilk alarm.
- Postop kaçağı: Ameliyat sonrası ilk günler; ateş, karın ağrısı, sepsis bulguları.
Tedavi prensiplerine eleştirel bakış: “Protokol” mü, “hastaya özgü” mü?
Evet, geniş spektrumlu antibiyotikler hızlı başlanmalı; evet, kaynağa yönelik cerrahi (lavage, onarım, rezeksiyon) hayat kurtarır. Ama “tek beden” protokoller, beslenme desteğini, sıvı resüsitasyonunu, ağrı kontrolünü ve özellikle erken cerrahi kararını gölgelememeli. Bir diğer tartışma: Yoğun BT isteyip antibiyotiği geciktirmek mi, yoksa klinik güçlü ise antibiyotiği hemen başlamak mı? Kanıta dayalı yanıt: Hemen başlamak; çünkü her saat, mortalite eğrisini yukarı iter. Peki, hâlâ rapor bekliyor muyuz?
Okuru harekete geçiren sonuç: “Şüphe varsa, beklemek yok”
“Peritonit ne zaman olur?” sorusunun tokat gibi yanıtı: Belirtiler başladığında, siz hâlâ izlerken. Karın ağrısına eşlik eden ateş, sertlik, bulantı, bulanık PD sıvısı veya “içimde bir şey patladı” hissi mi var? Beklemeyin. Bu yazı bir teşhis koymaz; ama ertelemenin bedelini hatırlatır. Kendinize sorun: Bugün, riskli ağrıyı “gaz” diye geçiştirir miyim; yoksa acil değerlendirme için adım atar mıyım? Peritonit, ihmalin kaldırabileceği bir komplikasyon değil. Şüphe varsa, beklemek yok.